Refus de prise en charge d'un at

Bonjour,
Comment apporter la preuve de mon accident du travail suite au refus de prise en charge par l’assurance-maladie ?
Motif : « Il n’existe pas de preuve que l’accident invoqué se soit produit par le fait ou à l’occasion du travail …… or, il incombe à la victime d’établir les circonstances de l’accident autrement que par leurs propres affirmations ».
Je suis Délégué Régional de 10 départements avec le statut de cadre, je travaille seul.
Ce soir-là (jeudi), j’ai envoyé un mail à ma société à 18H23 de mon bureau, situé à mon domicile et suis tombé à 18h30, pensant que ce n’était pas grave, j’ai attendu le lendemain pour appeler mon médecin car il m’était impossible de poser le pied parterre, celui-ci m’a fait transporté à la clinique.
Diagnostic : double fracture de la malléole et déchirement des ligaments – opération le lendemain matin (samedi) et 4 mois d’arrêt.
Je n’ai pas de témoin car j’étais seul ce soir-là, d’où le refus de l’assurance-maladie.
Mon employeur me soutient dans ma démarche.
Merci de votre réponse.

Bonjour madame,

Il est vrai que la situation est délicate lorsque le salarié travaille à son domicile.

La Cour de cassation a déjà eu l'occasion de juger que "La victime n’avait pas de bureau extérieur à son domicile et que l’accident était survenu un jour ouvrable, à une heure normale de travail d’un salarié, et en un lieu justifié par son activité professionnelle. Elle avait pu ainsi décider que l’accident s’était produit au temps et au lieu du travail et que la Caisse ne détruisait pas la présomption établie par l’article L.411-1 du Code de la sécurité sociale. (Cass. Soc., 11 avril 1996, Bull. V, n°155).

Aussi, pour pouvoir prétendre à une indemnisation, il faudra prouver que cet horaire de travail constituait bien pour vous un horaire normal de travail, un jour ouvrable. Le simple fait que vous ayez envoyé un mail 10 minutes plus tôt ne suffit pas. Il faut adresser à la sécurité sociale, une copie de vos horaires de travail.

En outre, pour pouvoir prétendre à une indemnisation, il faut en principe que la non dangerosité de votre domicile en tant que lieu de travail. En effet, votre lieu de travail (et donc votre domicile) doit être conforme à la réglementation en matière d'hygiène et de sécurité, notamment en matière d'électricité, de revêtement de sol etc.

En effet, la Recommandation 184 du Bureau International du Travail de 1996, sur le travail à domicile précise que le travailleur à domicile est tenu de se conformer aux mesures prescrites en matière de santé et de sécurité.

Bien cordialement.

Bonjour,
Merci pour les renseignements, mais je voudrais plus d’infos sur la procédure à suivre pour prouver ma bonne fois auprès de l’assurance-maladie, car je dois leur adresser une réclamation motivée (existe-t-il une lettre type ?).
Vous m’indiquer de leurs faire parvenir une copie de mes heures de travail, mais comme je suis cadre, je n’ai pas d’horaires fixes ?
De plus, comme j’étais seul lors de mon accident, ils argumentent le refus par : « Il incombe à la victime d’établir les circonstances de l’accident autrement que par leurs propres affirmations ».
Comment faire dans ce cas-là ?
Y a-t-il pour des circonstances analogues des jugements ?
Merci pour vos réponses.

Cordialement

Bonjour,

Votre situation est vraiment délicate et je vous conseille fortement de recourir aux services d'un avocat afin d'intenter une éventuelle procédure judiciaire contre la Caisse d'assurance maladie.



Il n'y a pas de lettre type et la preuve est libre. Autrement dit, vous pouvez utiliser tous les moyens qui vous permettront de prouver que vous étiez bien en train de travailler au moment où le dommage s'est produit.

Il ne suffit pas de dire que vous aviez envoyé un mail 7 minutes avant. Après tout, l'assurance peut très bien se dire que c'était le dernier mail de la journée et qu'après vous êtes allée vous détendre.

Comme vous le voyez le problème est trés délicat.

Vous devez donc démontrer que le dommage s'est bien produit à un horaire normal de travail (vous devez démontrer ici que les jours d'avant, vous travilliez bien à cette heure-ci et qu'il très courant que vous retrouviez devant votre ordinateur à travailler à l'heure où le dommage s'est produit.

L'endroit où s'est produit le dommage est également important. Si vous ave zeu un accident dans la cuisine, il est évident que l'indemnisation sera rejettée par la sécurité sociale contrairement au cas où vous auriez eu votre dommage dans le bureu.

Enfin, vous devez démontrer que vous n'étiez pas dans des conditions dangeureuses de travail, que votre sol n'était pas particulièrement glissant etc.


C'est toute une affaire, d'où l'intérêt de prendre un avocat.


Bien cordialement.